QUESTIONNAIRE EXPOSITION COVID

NOM :

PRENOM :

Date de Naissance :

Vous a-t-on diagnostiqué le COVID ? ❑ Oui ❑ Non Si oui quand ?

Est-ce qu’un membre de votre famille a eu le COVID ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous été en contact avec une personne atteinte du COVID ces derniers 15 jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu de la fièvre ou des frissons ces derniers 15 jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu des courbatures ces derniers 15 jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu de la toux ou une augmentation de votre toux ces derniers 15 jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu une perte ou une diminution du goût ou de l’odorat ces derniers 15 jours ? ❑ OUI ❑ Non

Avez-vous eu de la diarrhée ou plus de 3 selles molles par jour ces derniers 15 jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu une fatigue inhabituelle ces derniers 15 jours ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous du mal à vous alimenter ou à boire ces derniers jours ? ❑ Oui ❑ Non

Avez-vous eu un manque de souffle, une gêne respiratoire ces derniers 15 jours ? ❑ OUI ❑ Non

Le :

Signature :